L’ Oncologia nel Malato Anziano

La storia ci insegna come la chirurgia sia stata l’unico trattamento in grado di curare i tumori solidi; tuttavia, negli ultimi 50 anni, la miglior conoscenza della biologia dei tumori ha determinato un approccio multidisciplinare: ogni componente del team oncologico, interagendo con ciascun altro, gioca un ruolo importantissimo nel migliorare i risultati a distanza, la tollerabilità del trattamento e la qualità della vita.
Nonostante questi sostanziali progressi, la chirurgia rimane il trattamento più diffuso ed efficace nella lotta ai tumori.
“Non c’e’ cura senza la chirurgia” recita il detto, tuttavia non c’e’ chirurgia senza le cure infermieristiche, specialmente nel paziente anziano. C’e’ chi ritiene che la Geriatria Oncologica non abbia motivo di esistere, e che non ci sia bisogno di unità operative dedicate al trattamento del malato anziano, visto che tutti i reparti medico-chirurgici si prendono abitualmente cura si questi pazienti. Ma si sbagliano.
L’epidemiologia parla da sola: 2/3 dei tumori colpiscono pazienti in età geriatrica. I tumori della mammella, ad esempio, possono purtroppo colpire anche pazienti in giovane età, ma la loro prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età.
Inoltre, con il ben noto invecchiamento della popolazione umana, non solo nei paesi con un’economia avanzata ma anche nei paesi in via di sviluppo economico, ci stiamo rapidamente avvicinando ad una esplosione del tutto prevedibile; un’emergenza medica che non ci vede sufficientemente preparati.
Il punto cruciale sta nell’accettare la diversità dell’anziano: uno su due individui anziani ha difficoltà ad alimentarsi, soffre di incontinenza, di un deficit cognitivo e manca di mobilità. Uno su quattro soffre di depressione, se non presenta segni di delirio o di aggressività. E’ assolutamente importante che medici ed infermieri apprezzino pienamente queste differenze sostanziali come pure l’impatto che hanno sul trattamento per loro pianificato. Gli obiettivi terapeutici devono essere rivisti e conformati al malato anziano, la dove la capacità di tollerare il trattamento è assai diversa da quella dei pazienti più giovani. Anche il supporto sociale e famigliare deve essere preso in considerazione quando si prepara un piano di cura, si richiede un esame radiologico o si organizzano visite di controllo per l’anziano.
La diversità dell’anziano, dunque, è sia funzionale sia intellettuale. Entrambe queste funzioni vanno prese in considerazione. Se cosi non è si finisce per aumentare i rischi che sono associati ai trattamenti medico-chirurgici; oppure il malato non partecipa attivamente al piano di cura e non si presenta ai trattamenti, a conferma di quanto inopportuno fosse il piano di cura proposto.
Per facilitare questo compito, numerosi test sono stati sviluppati e impiegati con lo scopo di misurare le riserve funzionali ed intellettuali di ciascun individuo anziano (frailty). L’invecchiamento comporta un decadimento dei sistemi fisiologici e questo può portare ad una maggiore vulnerabilità ed una eccessiva difficoltà a recuperare il danno subito. La “frailty” è quindi uno stato di maggiore vulnerabilità, un’incapacità a recuperare dopo un trauma (anche minimo); questo ricade in una predisposizione a sviluppare complicazioni, cadute, infezioni, delirio e disabilità.

La ‘frailty’ non si distribuisce uniformemente, e questo suggerisce come essa:

a) non sia inevitabilmente associata all’invecchiamento;
b) possa (e debba) essere identificata e trattata attivamente.

Purtroppo, nonostante molti anni di ricerca, non esiste uno strumento unico ed universalmente riconosciuto, in grado di identificare tutti i malati non idonei al trattamento. Questa mancanza ha frustrato le aspettative degli oncologi che vedono l’onco-geriatria come una scienza approssimativa. Lo strumento perfetto, in realtà esiste: molti anni di collaborazione con i geriatri ci hanno insegnato ad utilizzare la valutazione geriatrica multidimensionale. Si tratta di una serie di test molto accurati e ben validati che richiedono però parecchio tempo per essere completati; questo li rende difficilmente impiegabili nella pratica di tutti I giorni.
Bisogna anche considerare che solamente una piccola parte dei malati oncologici anziani trae un reale vantaggio da questa accurata valutazione; infatti non sono più del 20% coloro che richiedono un intervento attivo di pre-abilitazione prima del trattamento medico/chirurgico. E’ per questo motivo che sono stati sviluppati e perfezionati test più semplici in grado di offrire uno screening della “frailty”. Questo permette di identificare e separare gli individui più vulnerabili che necessitano di una preparazione adeguata, dagli altri che, non presentando segni di “frailty”, e che non richiedono quindi preparazione al trattamento. Strumenti come il GFI, VES-13 e il fTRST possono facilmente essere utilizzati nella pratica clinica.
Indipendentemente dagli strumenti impiegati, un’accurata valutazione della “frailty” è essenziale per predire I risultati del trattamento, per raggiungere un consenso informato, disegnare trials e studi clinici e per individualizzare il piano di cura. Questo delicato compito può essere accuratamente svolto da infermieri specializzati. Alcuni istituti e università vanno dunque istituendo corsi specifici in onco-geriatria. Si apre cosi un nuovo indirizzo specialistico che vede gli infermieri impegnati in prima linea nell’identificare gli anziani più vulnerabili e disegnare il piano di cura migliore per loro.

Professor Riccardo A. Audisio
University of Liverpool
Consultant Surgical Oncologist
St Helens Teaching Hospital
Marshalls Cross Road
St Helens WA9 3DA – UK
SIOG Immediate Past-President
BASO President-Elect

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