Tag: Fattori di rischio

L’infarto miocardico silente Come riconoscere i campanelli d'allarme

Il cuore è costituito da un muscolo, il miocardio, e dalle arterie coronarie responsabili dell’irrorazione sanguigna. Quando una di queste arterie si occlude, a causa di deposito di colesterolo e formazione di placche aterosclerotiche, blocca l’afflusso di sangue in un determinato distretto cardiaco provocandone un’ischemia e un infarto.
I più aggiornati dati di mortalità forniti dall’Istat ed elaborati dall’Ufficio centrale di statistica dell’Istituto superiore di sanità si riferiscono al 2013.
Le malattie del sistema circolatorio causano un numero di morti pari al 41,1% del totale dei decessi: una proporzione così elevata è dovuta in parte al processo di invecchiamento della popolazione e alla scarsa natalità che ha caratterizzato il nostro Paese negli ultimi anni. Continua a leggere L’infarto miocardico silente Come riconoscere i campanelli d’allarme

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Tipi di incontinenza e fattori di rischio L'incontinenza urinaria

L’incontinenza da sforzo viene anche denominata da stress, poiché gli eventi che scatenano la perdita di urina provengono dall’esterno dell’apparato urinario. In pratica il sistema sfinteriale non è più in grado di sostenere i repentini aumenti della pressione intraddominale e la manifestazione più evidente è l’incapacità di trattenere l’urina in caso di starnuti, risate, salti, sforzi fisici (come sollevare pesi), durante il rapporto sessuale ecc.
Nei casi più gravi la persona arriva a perdere urina solo facendo movimenti bruschi e, nei casi davvero conclamati, anche variando la propria posizione da distesa, quando la pressione della gravità sulla vescica è al minimo. La perdita involontaria di urina è di solito contenuta, quantificabile in poche gocce, ed è subito percepita. Gli episodi di incontinenza non avvengono quasi mai di notte. Nelle forme non complicate, il normale ciclo svuotamento/riempimento è conservato, seppure la perdita involontaria sia più probabile a vescica piena e lo stimolo e la forza del mitto siano normali. Solitamente, anche come meccanismo di prevenzione delle perdite, la frequenza delle emissioni aumenta.
Questo tipo di incontinenza colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile, sia per la diversa conformazione anatomica degli sfinteri sia perché più esposto a specifici fattori di rischio.incontinenza1Incontinenza da urgenza. Come fa intuire il nome, l’incontinenza da urgenza si manifesta con l’incapacità della persona a trattenere l’urina non appena percepisce lo stimolo minzionale. Tale stimolo è immediatamente imperioso e consente di protrarre l’eliminazione solo di pochi istanti; la quantità di urina emessa è considerevole, di solito portando fino al completo e incontrollato svuotamento della vescica. Le perdite avvengono indifferentemente sia di giorno che di notte.
Solitamente chi soffre di questo tipo di incontinenza ha frequenti emissioni volontarie di urina, anche durante la notte. Un  fattore solitamente correlato a questo tipo di incontinenza è una lunga storia di infezioni urinarie (cistiti e uretriti), che possono permanere in forma subcronica, talora favorite dal ristagno vescicale dovuto a patologie concomitanti.
Il detrusore può essere stimolato anche da strutture paravescicali interne al bacino pelvico che ne influenzano la funzionalità con la loro massa, ad esempio fibromi uterini o stasi di feci in ampolla rettale.
Infine questo tipo di incontinenza è quello più sensibile agli effetti di sostanze esterne eccitanti o irritanti per il sistema nervoso, quali fumo (nicotina), caffè (caffeina), Coca Cola e alcool. Allo stesso modo l’assunzione orale di liquidi favorisce l’imprevedibilità dello stimolo quando è disordinata nel tempo e nelle quantità oppure è cronicamente ridotta rispetto alle necessità; in quest’ultimo caso, la stessa alta concentrazione di soluti nelle urine può avere effetti scatenanti sullo stimolo minzionale.

Incontinenza da sovra riempimento (goccia a goccia). Questo tipo di incontinenza è conseguente a una ritenzione cronica di urina causata essenzialmente da due motivi: un’ostruzione alla fuoriuscita di liquidi per cause meccaniche o neuromuscolari oppure un’incapacità del detrusore di contrarsi efficacemente (o anche la combinazione delle due cause). Le perdite involontarie sono in quantità limitata ma frequenti sia di giorno che di notte; talora le urine possono arrivare a fluire quasi in modo continuo sotto forma di gocciolamento.
Il motivo più frequente di ostruzione è l’ipertrofia prostatica benigna, per cui il sesso maggiormente interessato è quello maschile; tuttavia anche le donne possono soffrirne in caso di prolasso vescicale, talvolta conseguente a gravidanza, se la discesa ha provocato una piega uretrale.
Altri motivi di incontinenza da sovrariempimento sono le riduzioni del lume uretrale a seguito di cicatrizzazione post-infiammatoria o da traumatismo, anche chirurgico, le patologie tumorali, le prostatiti e la dissinergia tra lo sfintere e il detrusore.
Quando la pressione intravescicale oltrepassa quella uretrale, avviene la perdita involontaria di poche gocce di urina, fino al ripristino dell’equilibrio. L’emissione di urina, quando intenzionale, avviene a bassa pressione, talora paragonabile ad un gocciolamento, in tempi dilati e con interruzioni: tipicamente l’individuo attua diversi tentativi prima di riuscire a urinare poiché la percezione dello stimolo precede di molto il raggiungimento di una pressione intravescicale sufficiente all’eliminazione e, dopo la minzione, ha ancora l’impressione di pienezza vescicale.

uroginecologiaIncontinenza funzionale. Questo tipo di incontinenza non riconosce cause riconducibili solo all’apparato urinario bensì a motivi esterni più generali ed è ampiamente conosciuta in ambito geriatrico.
Il sistema di controllo delle minzioni è potenzialmente integro, ma l’individuo non è ugualmente in grado di trattenere le urine. I deficit che portano a incontinenza funzionale sono fondamentalmente l’alterazione della mobilità e della coscienza.

Incontinenza riflessa,  appartiene solo a specifiche situazioni patologiche che interrompono la trasmissione dello stimolo nervoso attraverso il canale midollare tra l’encefalo e l’asse vescica-sfinteri. La condizione scatenante più tipica è il trauma vertebrale complicato da lesioni del midollo spinale, ma può accadere anche in altre gravi patologie a compromissione neurologica come la sclerosi a placche, la neuropatia diabetica, l’ictus cerebrale, i tumori spinali ecc. In pratica la persona non percepisce e non controlla più lo stimolo minzionale, ma viene conservato solo più l’arco riflesso che può regolare autonomamente il ciclo svuotamento/riempimento della vescica.
 
Incontinenza mista. Spesso l’incontinenza cronica non ha un quadro patologico ben delineato, ma associa manifestazioni che depongono per l’uno o per l’altro tipo. D’altra parte i fattori di rischio e i meccanismi patogenetici sono spesso comuni.
La compresenza di forme diverse è chiamata incontinenza mista e il caso più tipico associa l’incontinenza da urgenza con quella da sforzo. Sintomaticamente i sistemi muscolari vescico-sfinteriali non sono più in grado di sostenere aumenti pressori intraddominali repentini e nemmeno i forti stimoli minzionali di cui soffre l’assistito.
Un altro possibile e logico aggravio dell’incontinenza avviene quando lo stimolo minzionale è imperioso e si associa a difficoltà di movimento. In questo caso, le due situazioni rendono sfumato il confine preciso tra l’incontinenza da urgenza e quella funzionale.
Infine, un tipo di incontinenza può essere seguito da un altro come tipicamente avviene per un’incontinenza da sovrariempimento causata da una neoplasia prostatica che, dopo un intervento chirurgico radicale, può virare verso forme legate all’instabilità detrusoriale oppure al danno iatrogeno dello sfintere distale.
In Italia si stima che l’incontinenza urinaria di tipo misto rappresenti la maggioranza dei casi cioè tra il 55% e l’83%, mentre l’incontinenza da stress pura tra il 4,6% ed il 16,6 % dei casi (38).

Potenziali fattori di rischio

Oltre al sesso e all’età, vi sono altre variabili che rappresentano dei probabili o addirittura sicuri fattori di rischio che sono:

  • Parità e gravidanza: la prevalenza dell’incontinenza urinaria varia durante la gravidanza dal 31% al 46% e talora fino al 60% e sarebbe correlata al numero dei parti. Il danno da parto è stato ritenuto il fattore eziologico principale delle alterazioni del supporto pelvico e dell’incontinenza da sforzo.
  • Menopausa: numerosi studi hanno dimostrato che dopo la menopausa vengono frequentemente lamentati disturbi genito-urinari (secchezza vaginale, dispareunia, pollachiuria, urgenza minzionale, disuria e incontinenza urinaria). La lunghezza funzionale dell’uretra si riduce probabilmente a causa della mancanza di estrogeni e, insieme alla ridotta vascolarizzazione uretrale, alla scarsa efficienza della muscolatura liscia e scheletrica, comporta una bassa pressione uretrale a riposo e un’insufficiente risposta allo sforzo.
  • Isterectomia: gli studi relativi alla correlazione tra isterectomia sono contradditori. Tuttavia uno studio ha rilevato che la frequenza delle perdite urinarie è significativamente più alta nelle donne sottoposte a isterectomia.
  • Fumo, bibite gassate, caffè e the: gli studi riguardanti tali fattori di rischio sono discordanti, comunque due studi del 2003 hanno dimostrato che il fumo è associato ad incontinenza urinaria quando il numero di sigarette è elevato (più di 20 sigarette al dì) soprattutto a causa della tosse che provoca danno anatomico allo sfintere uretrale; i bevitori di bibite gassate, the e caffè hanno una probabilità più elevata di andare incontro ad incontinenza urinaria.
  • Stipsi: il basso consumo di fibre è risultato essere una delle cause di stipsi cronica e sforzo dell’intestino, con conseguente alterazione della funzione del pavimento pelvico.
  • Obesità: l’associazione tra aumento dell’Indice di Massa Corporea (BMI) e l’incontinenza urinaria è forte poiché espone il pavimento pelvico ad incrementare la pressione intra addominale e intra vescicale che può imporre uno stiramento cronico sul nervo pudendo, conducendo così un danno al nervo e la disfunzione del pavimento pelvico. L’obesità risulta inoltre correlata con l’età, la parità e precedenti interventi per l’incontinenza urinaria.
  • Attività fisica: il tipo e l’intensità delle attività fisiche può dare inizio o esacerbare un’incontinenza da stress nelle donne.    N.N A&V

 

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Il Delirium: quando la mente si “stacca” dalla realtà

Il Delirium o stato confusionale acuto è una sindrome psico organica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con ripercussioni sulla cognitività e le capacità percettive. Dal punto di vista clinico si caratterizza per la variabilità dei sintomi, sia in termini quantitativi sia qualitativi, e per la presenza di compromissione dello stato di vigilanza, dell’attenzione, dell’orientamento, del pensiero astratto, della memoria, del comportamento e del ritmo sonno veglia. (Trabucchi M.  Le demenze)

Il delirium è una manifestazione importante e diventa un altrettanto importante problema per tutti i servizi clinici che forniscono assistenza alle persone anziane, in particolare nei servizi di emergenza, di medicina generale, di chirurgia, nei servizi oncologici, nelle geriatrie, nelle unità di terapia intensiva oltre che nelle strutture residenziali, nelle case di cura e a domicilio. E’ la complicanza più frequente al momento del ricovero in ospedale delle persone anziane arrivando a colpire anche più della metà degli anziani sottoposti a intervento chirurgico nel post operatorio (fratture d’anca, chirurgia cardiaca e vascolare, interventi di chirurgia maggiore). Una revisione sistematica che ha comparato 42 studi sulla frequenza e sugli esiti di delirium in un reparto di area medica ha evidenziato che l’incidenza di delirium varia tra l’11% e il 42% queste percentuali aumentano se si tratta di reparti chirurgici o di terapia intensiva. Anche un ricovero in pronto soccorso può essere causa di delirium e più del 30% dei soggetti anziani con più di 65 anni lo manifestano. Di questi una percentuale pari al 30% può andare incontro a morte. E’ evidente, quindi, quanto questo fenomeno sia rilevante e importante.La causa di delirium è tipicamente multifattoriale. Il suo sviluppo è condizionato dalle complesse relazioni che vi sono tra un paziente vulnerabile con fattori predisponenti e l’esposizione a fattori precipitanti.Tra i fattori predisponenti; da considerare abbiamo: l’età avanzata, malattie croniche, la compromissione dello stato funzionale e di conseguenza l’immobilità, il sesso maschile, la disidratazione (attenzione ai periodi estivi, gli stati febbrili e i problemi diarroici), i disturbi della vista o dell’udito, l’insufficienza renale cronica, storia di abuso o di dipendenza da alcool e la malnutrizione. Vengono anche considerati, come fattori predisponenti, alcuni disturbi neurologici (ad esempio, il morbo di Parkinson, le malattie cerebrovascolari, masse cerebrali, traumi, infezioni, malattia del collagene); anche alcune patologie croniche vengono considerate fattori di rischio predisponenti, tra queste le alterazioni metaboliche e cardiache, patologie polmonari, endocrinologiche, renali e neoplastiche.Tra i fattori di rischio precipitanti sono compresi alcuni farmaci, l’immobilizzazione, l’uso del catetere vescicale, la contenzione fisica, la disidratazione e la malnutrizione, eventi iatrogeni (ad esempio, reazioni trasfusionali, reazioni allergiche, eventi avversi ai farmaci), l’insufficienza d’organo (in particolare renale e epatica), infezioni, squilibri elettrolitici o metabolici, intossicazione o carenza da alcol o da stupefacenti. Le influenze ambientali sono molto importanti e sono da presidiare (ad esempio, cambi frequenti di stanze, assenza di orologio, presenza di specchi l’illuminazione insufficiente,  aumentati livelli di rumore); fattori psicosociali (ad esempio,  depressione, dolore, ansia). Anche la diminuzione della mobilità, compresa quella indotta dall’uso di dispositivi medici (cateteri e contenzione), aumenta notevolmente il rischio di delirio e di declino funzionale. Ultimamente è anche emerso, grazie anche alla misurazione della saturazione d’ossigeno, come problema e come causa di delirium, l’insufficienza respiratoria nei pazienti anziani. Anche l’infarto miocardico acuto e l’insufficienza cardiaca sovente si associano allo sviluppo di delirio. Una infezione occulta, causata da una varietà di condizioni cliniche compresenti  (polmonite, infezioni delle vie urinarie, ascessi addominali) può essere causa scatenante di delirio e deve essere debitamente considerata anche perché i pazienti più anziani non sempre hanno i segni legati alla flogosi quali leucocitosi e aumento della temperatura corporea. Preesistenti alterazioni cognitive e demenza vengono considerati principali fattori di rischio per lo sviluppo del delirio, alcuni studi hanno evidenziato come i pazienti con demenza abbiano un rischio cinque volte maggiore per lo sviluppo di delirio,  e che quasi due terzi dei casi di delirio si verificano in  pazienti con demenza.

Come si manifesta il delirium e quali sono i campanelli dall’allarme che stanno ad indicare uno stato delirante?

Vincent Van Gogh, Uomo anziano nel dispiacere, 1890
Vincent Van Gogh, Uomo anziano nel dispiacere, 1890

Alcuni studiosi (Lipowski, Inouye) in base alla manifestazione del delirium, ne hanno identificato tre forme: quello ipercinetico, quello ipocinetico e la forma mista.  Il primo è caratterizzato dalla presenza di ansia, iperattività e aggressività; il soggetto si presenta irrequieto, agitato, confabulante. Manifesta uno scollamento dalla realtà circostante con ideazioni e allucinazioni di cose inesistenti, non riconosce l’ambiente come familiare né riconosce le persone che lo circondano. Assistere a domicilio un soggetto delirante diventa un gravoso impegno ed emotivamente devastante. Ha una percentuale di prevalenza del 40/50%. La seconda forma è caratterizzata da apatia, ipoattività e/o letargia; il soggetto si presenta assolutamente tranquillo, completamente avulso dalla realtà che lo circonda, soporoso e non reagente agli stimoli, nemmeno quelli dolorosi. Resta a letto in posizioni raccolte, immobile con lo sguardo fisso nel vuoto, perso nei suoi pensieri. Sicuramente questa forma non rappresenta un grosso problema per chi assiste e, proprio per questo, spesso non viene riconosciuto e trattato, sebbene la percentuale di prevalenza può raggiungere anche il 70% degli anziani predispostiLa terza forma, quella mista è data dalla presenza contemporanea o a fasi alterne di tutti questi sintomi, sottoponendo chi assiste ad un carico emotivo importante.

Gli studi ci suggeriscono che il delirium si può prevenire attraverso una buona conoscenza dei fattori di rischio, un’attenta valutazione dei primi segnali e, una buona cura farmacologica. Un piano di assistenza efficace può essere rappresentato da alcuni interventi quali:

  • Orientamento alla realtà
  • Aiutare l’orientamento con grandi orologi e calendari
  • Assicurare una buona veduta dalla finestra
  • Ripetere regolarmente le informazioni
  • Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce
  • Massimizzare l’acuità uditiva: assicurarsi l’uso e la funzione di protesi, ridurre i rumori troppo intensi
  • Usare oggetti famigliari al paziente (foto)
  • Famigliari e amici vicini
  • Assicurare oggetti di riconoscimento adeguati
  • Evitare l’immobilizzazione
  • Controllare la temperatura e idratare il soggetto

Tutto questo influisce positivamente sulla qualità della vita di chi assiste e di chi è assistito. N.N. A & V

Vedere un mondo in un granello di sabbia e il paradiso in un fiore selvatico, tenere l’infinito nel palmo della mano e l’eternità in un’ora.  William Blake

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